お問い合わせ

電子申請フォーム

電子申請フォーム（店舗情報については、一部公開します）

  • データが正しく保存されない恐れがあるため、画面更新（F5キー）やブラウザの戻るボタンは使用しないでください。
  • 本申請フォームをご利用いただくにあたり、以下のブラウザを推奨します。
    パソコン：Microsoft Edge、Firefox、Google Chrome、Safari
    タブレット：Google Chrome、Safari
    スマートフォン：Google Chrome、Safari
    ※上記のすべての環境や条件での動作を保証するものではありません。

申請者情報

必須申請者区分

法人の方のみ必須申請者名（法人名）
※営業許可証と同一の法人名としてください。

法人の方のみ必須代表者役職

法人の方のみ必須代表者名

個人事業主の方のみ必須申請者名（個人事業主名）
※営業許可証と同一の氏名としてください。

必須申請者住所（郵便番号）
※半角数字のみ。


-

必須申請者住所（住所）
※番地まで入力してください。
※法人の場合は、本店・主たる事務所の所在地

必須申請者連絡先（メールアドレス）

店舗情報（青下線の項目はHPで公表します）

必須店舗名

必須店舗名（フリガナ）
※全角カタカナのみ。

必須店舗の所在地（郵便番号）
※半角数字のみ。


-

必須店舗の所在地（住所）
※番地まで入力してください。

必須業種
※3つまで選択可

必須店舗連絡先（電話番号）
※半角数字・ハイフンのみ。（例：083-000-0000）

必須定休日(曜日)
（例：月、火、不定休など）

必須営業時間

店舗URL
※HPがない場合は記載不要。

必須テイクアウト

必須デリバリー

必須食品衛生法に基づく許可業種
※営業許可証に記載されています。

必須許可年月日
注）営業許可証の一番下に記載されています。


年

月

日

必須指令番号
※営業許可証の最上部に記載されています。

必須同時に勤務する従業員

人

必須座席数

席

必須酒類の提供

担当者（現地確認の日程調整等をさせていただきます）

必須氏名

必須連絡先（電話番号）
※半角数字・ハイフンのみ。（例：083-000-0000）

認証基準

  • ・全ての項目を実施し、チェックしてください。
  • ・該当しない項目は「該当しない場合はこちらを選択」をチェックしてください。
  • ・「認証基準の解説」に詳細を記載しています。
1来店者の感染症予防
1

店内入口及び通路等に消毒設備を設置するとともに、入店時に必ず、従業員が来店者に呼びかけ、手指消毒を実施する。
2

順番待ち等により列が発生する場合は、最低１ｍ（マスク着用のない場合は２ｍ）の来店者同士の対人距離を確保するための誘導・表示などを行う。
3

レジ等での対面接客時に、アクリル板、透明ビニールカーテンなどで遮蔽し、コイントレイを介した金銭の受け渡し、またはキャッシュレス決済を導入する。現金等の受け渡し後には手指消毒を行う。
4

発熱（例えば平熱より１度以上）や軽度であっても風邪症状（せきやのどの痛みなど）、嘔吐・下痢、倦怠感等の症状がある者は入店しないよう表示する。
5

来店者に以下の事項の徹底を表示と呼びかけにより要請する。

  • ・飲食時以外のマスク着用、咳エチケット
  • ・定期的な手洗い･手指消毒（離席する際の手指消毒）
  • ・お酌や回し飲み、スプーンや箸などの食器の共有や使い回しをしない。
  • ・大声での会話を避ける。
6
テーブル間の配置は、次のいずれかを満たすこと。(　 該当しない場合こちらを選択　）


相互に対人距離が１ｍ以上確保できるよう配置する。

アクリル板（目を覆う程度の高さ以上のものを目安）、透明ビニールカーテン、パーティション等（以下「パーティション等」）で遮蔽する。

7
同一テーブル内の配置は、次のいずれかを満たすこと。(　 該当しない場合こちらを選択　）
※少人数の家族、介助者同席の高齢者・乳幼児・障害者等が対面での着座を希望する場合は除く。


真正面での着座配置をしない。座席の間隔を最低１ｍ以上確保できるよう配置する。

テーブル上にパーティション等を設置して遮蔽する。

8
カウンターテーブルでの配置は、次のいずれかを満たすこと。(　 該当しない場合こちらを選択　）


席間は1ｍ以上の間隔を確保する。

テーブル上にパーティション等を設置して遮蔽する。

9

滞在時間の制限（２時間程度を目安）や予約制の活用等により同時に多数の人が集まらないようにする。
10
大皿料理については、次のいずれかを満たすこと。(　 該当しない場合こちらを選択　）


大皿は避け、料理を個々に提供する。

大皿で提供する場合は、従業員が取り分ける。又は人数分の取り箸や小皿を提供する。

11
ビュッフェスタイルでは、次のいずれかを満たすこと。(　 該当しない場合こちらを選択　）


利用者が一回の料理取り分けごとに新たな小皿を使用するとともに、飛沫がかからないようにカバーを設置するなど食品・ドリンクを保護し、取り分け時はマスク、使い捨て手袋等の着用を徹底する。

料理をあらかじめ小皿に盛って提供する。

従業員が料理を取り分ける。

12

卓上の共用調味料、ポット、メニュー等の設置を避けるか、これらを客入れ替え時に消毒する。
13

トイレに蓋がある場合は、蓋を閉めて汚物を流すように表示する。トイレ使用後は、手洗いや手指消毒を実施するよう表示する。
14
喫煙スペースがある場合は、一度に利用する人数を減らす、人と人との距離を保つ等により、３つの密を避けるよう要請する。(　 該当しない場合こちらを選択　）
2従業員の感染症予防
15

常にマスクを着用し、咳エチケットを徹底する。大声での会話を避ける。
16

業務開始前、業務中に検温・体調を確認し、発熱や軽度であっても風邪症状（せきやのどの痛みなど）、嘔吐・下痢等の症状がある場合には、出勤を停止させる。
17

感染した、もしくは感染疑いのある従業員、濃厚接触者として判断された従業員の就業は禁止する。
18

就業開始時や他者の接触が多い場所・物品を触れた後、清掃後、トイレ使用後等に手指消毒や手洗いを実施する。
19

注文の受付や料理提供にあたっては、利用者の正面に立たないよう注意し、対人距離を確保する。
20

休憩スペースでは、マスクを着用し、一度に休憩する人数を減らし、対面での食事や会話を避ける。
21

休憩スペースでは十分な換気（換気基準は「３．施設・設備の衛生管理の徹底」のとおり）を行い、共用する物品は１日１回以上消毒する。
22

従業員のユニフォームは当該日業務終了後、原則として毎日洗濯又は消毒する。
23

従業員に対し、感染疑いがある場合は検査結果が判明するまで出勤を控えること等、感染拡大を防止する上で適切な行動を徹底するための研修機会を提供する。
3施設・設備の衛生管理の徹底
24

室内の換気については、以下のいずれかを満たすこと。

①【建築物における衛生的環境の確保に関する法律の対象施設】（床面積3000㎡以上の商業施設等）
(　 該当しない場合こちらを選択　）

法に基づく空気環境の調整に関する基準を満たしているか確認し、満たしていない場合は、換気設備の清掃、整備等の維持管理を適切に行う。

②【建築物における衛生的環境の確保に関する法律の対象外の施設】以下のいずれかを満たすこと。
(　 該当しない場合こちらを選択　）

窓の開放による換気の場合は、1時間当たりの換気回数を２回以上確保するため、30分に1回、5分程度、2方向の窓を全開（窓が一つしかない場合は、ドアを開ける）する等して十分な換気を行う。また、換気のため窓やドアを開放している旨利用者に周知し、協力を要請する。

換気設備により必要換気量（一人あたり毎時30㎥）を確保すること。必要換気量が足りない場合は、入店者数を調整して一人あたりの必要換気量を確保するとともに、換気設備の清掃、整備等の維持管理を適切に行う。

二酸化炭素測定器を設置の上、二酸化炭素濃度 1,000ppm 以下を維持するよう適切な換気を行う。

25

共通のタオルを禁止し、ペーパータオルを設置するか、または個人のハンカチ等の使用を促す。
26

テーブルや他人と共用する物品など、複数の人の手が触れる場所を消毒用アルコールや次亜塩素酸ナトリウム、市販の界面活性剤含有の洗浄剤を用いて利用者の入替時など定期的に清拭消毒する。トイレの床は、毎日アルコール等で消毒する。
27

ゴミを回収する者はマスクや手袋を着用し、作業後、必ず手を洗う。
28

食品残さ、鼻水、唾液などが付着した可能性のあるゴミ、おしぼり等は、ビニール袋に密閉して処理する。
4チェックリストの作成・公表
29

各施設・事業者は、施設内のリスク評価をしたうえで、清掃・消毒、換気等の具体的な方法や手順を定めたチェックリストを作成するとともに、当該チェックリストによる毎日の確認について、店内掲示等により公表する。
5感染者発生に備えた対処方針
30

感染リスクの早期把握のため、国が提供する濃厚接触通知アプリ等の利用を呼びかける。

同意事項


以下の内容に同意します。（□にチェックをお願いします。）必須
  • 従業員の感染又は感染者が上記の店舗を利用していたことが判明した場合、保健所の指示・調査等に対応・協力するとともに、必要に応じて、従業員の感染又は感染者が利用した可能性のある営業日など、感染拡大防止のための情報を公表します。
  • 認証に係る感染防止対策の実施状況について、県が行う現地調査に協力します。
  • 本申請により入手する個人情報に関し、本事業の目的の範囲内で使用されることを了承します。
  • 認証に係る感染防止対策を誠実に実施し、また従業員に実施を徹底させます。
  • 営業時間短縮や休業の要請など、県等が行う施策に協力します。